Plusieurs mois d'attente pour consulter un spécialiste, des médecins généralistes débordés qui ne peuvent plus prendre de nouveaux patients... Dans certaines zones territoriales, l’accès au soin se trouve entravé. Et la situation risque d’empirer dans les prochaines années, le nombre de médecins généralistes suivant une courbe descendante. Selon le onzième atlas démographique du Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom), leur contingent a encore reculé en France passant de 88 886 en 2015 à 88 137 l’année suivante.

les déserts médicaux

Pire, le spectre de l’apparition de « déserts médicaux » grandit en raison d'une mauvaise répartition des praticiens sur le territoire. Alors que pratiquement chaque département voit ses effectifs médicaux chuter, de fortes disparités sont observées. Les jeunes médecins qui s’installent préfèrent les zones attractives en terme de qualité de vie. Ces cinq dernières années, ils ont boudé les Ardennes, la Haute-Marne ou encore la Nièvre, mais sont environ un tiers de plus dans le Morbihan, en Loire-Atlantique ou en Savoie.

Dans ce contexte, la télémédecine, ou recours à une expertise médicale à distance, est souvent perçue comme un moyen de gommer les inégalités d’accès aux soins. Des salles de téléconsultation pourraient, par exemple, ouvrir leurs portes dans les pharmacies ou des lieux publics dans les déserts médicaux. Dans ces territoires, des médecins effectueraient des consultations à domicile à distance, par écran interposé. Les patients atteints de maladie chronique (diabète, maladie cardiovasculaire…) ou les personnes âgées bénéficieraient de dispositifs de surveillance de leur état de santé au moyen d’objets connectés. Ce qui leur éviterait certains déplacements à l’hôpital.

Certaines sociétés ont déjà préparé le terrain afin de se positionner sur ce marché à gros potentiel mais encore balbutiant. Manifestation la plus visible de la télémédecine, les plateformes de service de mise en relation avec des médecins ont essaimé ces dernières années. HellocareMesdocteurs, Médecindirect ou encore Eutelmed et FrenchMedicine pour les expatriés … on ne compte plus le nombre d’offres de télé-conseil par vidéo et de contact 24h/24 et 7j/7 entre patients et médecins généralistes. Dernier arrivant en date, la start-up Qare a annoncé en début d’année le lancement en France de sa plateforme de télémédecine pour le grand public. Pour joindre un spécialiste, le dispositif Epiderm propose, quant à lui, l’avis d’un dermatologue sans rendez-vous.

qare a ouvert sa plateforme de télémedecine au grand public français

Qare

Les plateformes de téléconseil médical se multiplient

Frank Baudino
Regard d'expert

Franck Baudino

Président fondateur de H4D

Dans le cadre d’une simple visio-conférence, le médecin ne dispose que de l’interrogatoire du patient. Il ne peut pas regarder sa gorge ou prendre ses constantes.                      

Des assureurs ou des mutuelles de santé se positionnent également sur ce créneau. Pionnier, Axa a par exemple introduit en 2015 dans ses contrats santé la possibilité de solliciter sept jours sur sept et 24 heures sur 24 des conseils à distance de médecins généralistes. Le groupe a annoncé en début d’année qu’il allait étendre son offre à des spécialistes (cardiologues, gastro-entérologues, diététiciens…). D’autres lui ont emboité le pas comme la mutuelle Santéclair (filiale de plusieurs organismes, dont Allianz) qui proposera cette année à ses adhérents un service de téléconsultation ou le groupe VYV (mutuelles Harmonie, MGEN et Istya) qui a investi dans la start-up MesDocteurs.

Grâce à ces plateformes, finie l’angoisse de l’autodiagnostic sur doctissimo ou santé médecine pour le patient isolé. Il peut recevoir des conseils en matière de conduite à tenir. Mais difficile pour le « télépraticien » de prodiguer un traitement en l’absence d’examen du patient. C’est pourquoi d’autres sociétés, à l’instar de H4D, ont voulu aller plus loin. Cette start-up commercialise la « Consult Station », un cabinet médical connecté doté d’un arsenal d’équipements certifiés (stéthoscope, tensiomètre, otoscope…) qui permet au médecin de réaliser en visioconférence la quasi-totalité des actes effectués dans son cabinet. « Dans le cadre d’une simple visio-conférence, le médecin ne dispose que de l’interrogatoire du patient. Il ne peut pas regarder sa gorge ou prendre ses constantes (température, tension artérielle ….) relève le docteur Franck Baudino président fondateur de H4D. "Notre objectif en développant cette cabine était de recréer l’environnement d’un cabinet de consultation. Un système qui garantit la confidentialité des échanges et la justesse des mesures prises, sachant que le médecin ne fait que guider le patient ». A l’heure actuelle, H4D a déployé une cinquantaine de cabines dans des entreprises, des mairies ou des résidences senior. Une soixantaine de médecins affiliés assurent les téléconsultations.

Selon le même principe, la société Visiomed a conçu le  Visiocheck, une station de télémédecine mobile et connectée de moins de 300 grammes également certifiée . De la taille d'un smartphone, le boîtier contient tous les dispositifs nécessaires pour collecter les principales données de santé. Comme une trousse médicale miniature, il dispose d'un thermomètre sans contact, d'un électrocardiogramme, d'un oxymètre pour mesurer le pouls, d'un tensiomètre brassard, et d'un lecteur de glycémie (mesure du taux de glucose).

La télésurveillance, un des domaines les plus prometteurs

Autre domaine prometteur de la télémédecine : la télésurveillance qui permet à un professionnel médical d'interpréter les données nécessaires au suivi médical du patient qui se trouve à son domicile. Un dispositif particulièrement intéressant dans le cas des maladies chroniques (diabètes, maladie cardiovasculaire, maladie respiratoire…) qui concernent onze millions de personnes et sont à l'origine de 60% des dépenses d'assurance maladie en France. Le suivi quotidien à partir du domicile réduit le nombre de consultations et d'hospitalisations en permettant d'intervenir immédiatement lorsque l'état de santé se dégrade. Il intéresse également les personnes âgées en maison de retraite médicalisées.

la plateforme Eeleocare

Le portail Adel Santé est par exemple dévolu à la télésurveillance des patients insuffisants respiratoires chroniques. Commercialisé par la société H2AD, le système Twitoo s’attache au suivi des principales maladies chroniques : insuffisance cardiaque ou respiratoire, diabètes et hypertension artérielle. Les paramètres de santé du patient depuis le domicile sont mesurés avec des dispositifs médicaux connectés (tensiomètre, balance, oxymètre, thermomètre…) qui communiquent avec la plateforme médicalisée d’H2AD. Selon un principe similaire, la solution EeleoCare s’appuie sur un boîtier qui permet la collecte et la transmission sécurisée des données provenant d’équipements médicaux communicants. Candidat de choix pour la télémédecine, le suivi du diabète, assuré par une simple mesure par le patient de son taux de glycémie, peut se traiter au moyen d’applications mobiles comme Mydiabby, l’une des plus développées.

Malgré la pertinence de leur solution, la plupart de ces sociétés ont du mal à se développer faute de déploiement à grande échelle de la télémédecine. Car, pour le moment, le marché français ne décolle pas et se résume à des projets pilotes.

Christophe Lacambre
Regard d'expert

Christophe Lacambre

Fondateur de Andenbridge Consulting

L’usage de la télémédecine est d’autant plus intéressant dans ce cas précis que l’ophtalmologie est une des professions médicales où le délai de consultation s’avère le plus long

Pourtant, les initiatives en faveur de la télémédecine se sont multipliées ces dernières années. Ce sur l’ensemble du territoire. Selon le dernier recensement officiel du ministère de la Santé, on comptait 331 projets en 2013. La plupart menés sous l'égide des agences régionales de santé (ARS).

Certaines expériences se sont largement diffusées, à l'image du dispositif « Télé-AVC » déjà présent dans plus de 110 établissements en 2014 qui consiste à envoyer des IRM et des scanners à distance à des neurologues experts afin de diagnostiquer les accidents vasculaires cérébraux (AVC). « Les projets télé-AVC se sont notamment développés dans les régions rurales à la population vieillissante où ils permettent à des unités locales de dialoguer avec le CHU de la région et les neurologues pour accélérer la prise en charge » souligne Christophe Lacambre associé fondateur de la société de conseil Andenbridge Consulting.

Une attention particulière a également été portée au dépistage de la « rétinopathie diabétique », à l'origine de nombreux cas de cécité par atteinte du nerf optique. « Un diabétique doit consulter régulièrement en ophtalmologie afin de surveiller la non survenance de cette pathologie » relève Christophe Lacambre. « Beaucoup de projets de diagnostic par images du fond de l’œil, envoyées à un ophtalmologiste à distance, ont vu le jour. L’usage de la télémédecine est d’autant plus intéressant dans ce cas précis que l’ophtalmologie est une des professions médicales où le délai de consultation s’avère le plus long ». Même logique au niveau de la dermatologie où les prises de rendez-vous s’étirent de plus en plus. « Les projets de transmissions d’images soit en prévention soit en suivi de cicatrisation des plaies se sont multipliés ces dernières années » poursuit Christophe Lacambre.

La télémédecine facilite l'accès aux médecins spécialisés

Pour le reste, le bilan déçoit. Malgré les investissements et les énergies déployées, les projets n’ont le plus souvent jamais dépassé la phase expérimentale. En l'absence de volonté politique claire, les petites expérimentations se succèdent çà et là appuyées par des financements régionaux mais sans aucun pilotage national. Chaque ARS décidant de l'orientation des projets sur son territoire, avec des divergences de choix d’une zone à l’autre.

Pour expliquer cette évolution d’une télémédecine restée à l’état embryonnaire, la Cour des comptes épinglait « l’attentisme des pouvoirs publics, leurs actions dispersées, leur incapacité à définir un cadre clair pour la diffusion de la télémédecine » dans son dernier rapport sur la Sécurité sociale.

Au-delà du volontarisme politique, c’est tout le socle de financement et le modèle économique qui est à revoir. « Jusqu’à présent, le financement de ces projets reposait sur un cocktail de subventions : participation ponctuelle de l’assurance maladie, des ARS et parfois des collectivités locales notamment dans les zones de désertification médicale. Le gros problème étant que ces financements n’étaient pas pérennes. Une collectivité locale pouvant par exemple ne pas renouveler sa contribution d’une année à l’autre, faute de budget » souligne Christophe Lacambre.

L'enjeu du rembousement des actes

un équilibre précaire

En l’absence de prise en charge par l’assurance maladie, le montage financier des projets de télémédecine repose sur un équilibre précaire. Une situation en passe d’être corrigée. Depuis le 18 janvier dernier, la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) et les syndicats de médecins libéraux négocient afin de fixer les règles et les tarifs que les médecins pourront demander pour une téléconsultation (consultation médicale à distance) et une télé-expertise (sollicitation d’un spécialiste à distance par un généraliste). Un changement de philosophie qui suscite beaucoup d’espoir chez les acteurs de la télémédecine et pourrait grandement accélérer l’essor de cette pratique. «Tout le monde attendait le remboursement des actes par la sécurité sociale » appuie le docteur Franck Baudino «  Sans lui, le lancement des projets de télémédecine s’avère compliqué ».

Les premières propositions de l’assurance maladie évoquent une tarification de 23 euros pour la téléconsultation (auxquels s'ajoutent des majorations applicables selon la spécialité) et un montant du forfait structure de 350 euros qui permettrait la prise en charge d’une partie des équipements. 

La télésurveillance, la forme de télémédecine jugée la plus prometteuse par la Cour des comptes en septembre 2017, n’est en revanche pas concernée. Une phase d’expérimentation de quatre ans est reconduite.

La télémédecine n'est pas la panacée

Le déploiement prévu du dossier médical partagé qui a pris le relais de l'ex-dossier médical personnel, enterré avant d’avoir pris son envol, augure aussi une avancée majeure. Brique de base d’une relation à distance, ce dossier numérique du patient, qui centralise tous les actes médicaux, doit enfin être généralisé en 2018 sous la supervision de l'assurance maladie. « Une nouvelle approche est engagée. A la création du dossier, ce dernier ne sera plus vide comme l’ancien. Patients et médecins disposeront a minima de l’historique de remboursement des prescriptions et consultations. Un point fondamental en termes d’usage » juge Christophe Lacambre.
Patients et médecins disposeront a minima de l’historique de remboursement des prescriptions et consultations. Un point fondamental en termes d’usage 
Christophe Lacambre

Christophe Lacambre

Quel que soit l’essor des pratiques de télémédecine dans les mois à venir, celles-ci ne résoudront pas à elle seules les problèmes d’accès au soin de certaines populations. Des mesures incitatives à l’installation des médecins dans certaines zones sont nécessaires. Lors de l’annonce du plan de lutte contre les inégalités territoriales dans l'accès aux soins, la ministre de la Santé Agnès Buzyn, et le Premier ministre Édouard Philippe ont ainsi annoncé que les maisons de santé pluriprofessionnelles seraient confirmées comme pivot de la lutte contre la désertification. En partant du constat que les nouvelles générations de médecins ne veulent plus exercer de manière isolée. L’enveloppe consacrée par l’Assurance maladie aux nouveaux modes de rémunération encourageant la coopération des professionnels de santé en leur sein qui avoisine 30 millions d’euros en 2017 devrait ainsi tripler d’ici la fin du quinquennat.

Des incitations financières pour pousser les médecins à exercer dans les déserts médicaux sont également prévues comme le réclamaient la Fédération des médecins de France (FMF) et les autres syndicats de médecins. Le plan prévoit notamment l’octroi de 50.000 euros d'aides conventionnelles sur 3 ans pour l'installation d'un médecin dans une région en sous-densité médicale. Ces mesures suffiront-elles à corriger la situation ? Difficile à dire. En tout cas, un autre problème va se poser, aussi bien pour l’installation des médecins dans des déserts médicaux que pour y développer la télémédecine. La connexion internet imparfaite dans certaines zones. Car sans liaison de bon calibre, le déploiement d’une offre de télémédecine est compromis. Un autre volet à traiter d’urgence.

Rédigé par Olivier Discazeaux